Segélykérő neve:___ lánykori neve:_

Születési hely, _______________________________ idő:___________________________________

Anyja neve:_________________________________ családi állapota:__________________________

Állandó lakcíme: ___________________________________________________________________

Tartózkodási helye és bejelentés időpontja:________________________________________________

Nyilatkozat az együtt élő családtagokról, és jövedelmekről

Rokonsági fok	Név	Születési hely	szül.idő év-hó-nap	Anyja neve	jövedelme
kérelmező

Ingatlan adatai (amelyben lakik)

Ingatlan szobáinak száma:…….… Alapterülete: ….. m²

komfortfokozata: összkomforto, komfortoso, komfort nélkülio.

Lakáshasználat jogcíme: -tulajdonos, tulajdonos rokonao, -főbérlő, főbérlő rokona,o albérlőo, -ágybérlőo -jogcím nélküli lakóo, -nincs lakásao.

Nem saját tulajdon esetén a tulajdonos neve:címe:____

Vagyon hasznosításából, bérbeadásból származó jövedelmem: VAN:…….Ft/hó, NINCS

Nyilatkozat az együtt élő családtagok vagyoni helyzetéről

Tulajdon fajtája	Címe			alapterülete m²	becsült forgalmi értéke	szerzési éve
Családi ház, öröklakás
Üdülő
telek, hétvégi ház
Garázs
egyéb ingatlan
Gépkocsi tipusa		kora: (év)	szerzési éve:		becsült forg. értéke (Ft.)

Segélykérelem indokolása: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Alulírott kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, (hozzátartozóim adatait) a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.

Szalánta, ……..év……………..hó ……nap

-------------------------------------------------

kérelmező aláírása

TÁJÉKOZTATÓ (a kérelem kitöltése előtt szíveskedjen elolvasni)

A kérelem benyújtásakor be kell mutatni:

- kérelmező személyi igazolványát, lakcímkártyáját,

- nyugdíjas személy esetében a nyugdíjas igazolványt,

- amennyiben az iratokat fénymásolatban csatolja, azok eredeti példányát

A kérelemhez mellékelni kell:

- közeli hozzátartozók 3 hónapnál nem régebbi nettó jövedelemigazolását (valamennyi jövedelemről),

társas, és egyéni vállalkozó esetében az APEH igazolása mellé csatolni kell a vállalkozó

nyilatkozatát a 3 havi nettó átlagjövedelméről,

- munkanélküli esetén a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy regisztrált munkanélküli, és elhelyezkedése érdekében együttműködik,

- 16 éven felüli gyermek iskolalátogatási igazolását,

- albérlet esetén az albérleti szerződés másolatát, szívességi lakáshasználat esetén a lakás tulajdonosának nyilatkozatát a szívességi lakáshasználatról.

Kérelem átvételének időpontja:__________________

Adatokat ellenőriztem (átvevő):__________________

Segélykérő neve:_____________________________ lánykori neve:___________________________