LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

A KÉRELMET NYOMTATOTT NAGYBETŰVEL KELL KITÖLTENI

Segélykérő neve:_____________________________ lánykori neve:___________________________

Születési hely, _______________________________ idő:___________________________________

Anyja neve:_________________________________ családi állapota:__________________________

Állandó lakcíme: ___________________________________________________________________

Tartózkodási helye és bejelentés időpontja:________________________________________________

A támogatást az alábbi közüzemhez kérem utalni (megfelelő aláhúzandó):

-E-on Zrt, -Tenkesvíz Kft,  DDGÁZ RT, egyéb:___________________

Nyilatkozat az egy háztartásban élő személyekről és jövedelmekről

Rokonsági fok	Név	Születési hely	szül.idő év-hó-nap	Anyja neve	jövedelme
kérelmező

Ingatlan adatai (amelyben  lakik)

Ingatlan szobáinak száma:…….…   Alapterülete: ….. m²

komfortfokozata: összkomforto, komfortoso, komfort nélkülio.

Lakáshasználat jogcíme: -tulajdonos, tulajdonos rokonao, -főbérlő, főbérlő rokona,o albérlőo,  -ágybérlőo -jogcím nélküli lakóo, -nincs lakásao.

Nem saját tulajdon esetén a tulajdonos neve:__________________címe:______________________

Vagyon hasznosításából, bérbeadásból származó jövedelmem:      VAN:…….Ft/hó,            NINCS

Nyilatkozat az egy háztartásban élő személyek vagyoni helyzetéről

Tulajdon fajtája	Címe			alapterülete m^2	becsült forgalmi értéke	szerzési éve
Családi ház, öröklakás
Üdülő
telek, hétvégi ház
Garázs
egyéb ingatlan
Gépkocsi tipusa		kora: (év)	szerzési éve:		becsült forg. értéke (Ft.)

Lakásfenntartás havi költségei:

- Lakbér összege:                                          __________________________________ Ft.

- Lakáscélú pénzintézeti és munkahelyi

kölcsön törlesztő részlete:                      ___________________________________ Ft.

- Albérleti díj havi összege:                          ___________________________________ Ft.

- 12 havi fűtési díj egy hóra eső összege:    ____________________________________ Ft.

- Egyedi fűtés esetén (olaj, fa, szén)

      számla csatolása szükséges                            _______________________________ Ft.

- Villanyszámla (150 kw/o. fogyasztásig,

      villanyfűtés esetét kivéve)                      ___________________________________ Ft.

- Gázszámla (100 m³/hó fogyasztásig)        ____________________________________ Ft.

- Víz- és csatornadíj (max. 3 m³/hó

     családtagonként, ill. átalány díj)                  _________________________________ Ft.

- Közös költség, vagy szemétszállítási díj:   ____________________________________ Ft.

                                              kiadás összesen:                                    _______________ Ft.

Alulírott kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, (hozzátartozóim adatait) a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.

Szalánta, ……..év……………..hó ……nap

                                                                                     -------------------------------------------------

                                                                                                              aláírás

Önkormányzat tölti ki

Család összes jövedelme:      ________________Ft.

Egy főre jutó jövedelem:       ________________Ft/fő

Összes jöv. 30 %-a: ____________Ft.            20 %-a:_________________Ft.

Támogatás összege: _____________Ft/hó. Közüzem megn:___________________________

___________________________________________________________________________

TÁJÉKOZTATÓ  (a kérelem kitöltése előtt szíveskedjen elolvasni)

A kérelem benyújtásakor be kell mutatni:

- kérelmező személyi igazolványát, lakcímkártyáját,

- nyugdíjas személy esetében a nyugdíjas igazolványt,

- amennyiben az iratokat fénymásolatban csatolja, azok eredeti példányát.

A kérelemhez mellékelni kell:

- a lakásban lakó személyek 3 hónapnál nem régebbi nettó jövedelemigazolását (valamennyi jövedelemről)

társas, és egyéni vállalkozó esetében az APEH igazolása mellé csatolni kell a vállalkozó 

nyilatkozatát a 3 havi nettó átlagjövedelméről,

- munkanélküli esetén a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy regisztrált munkanélküli, és elhelyezkedése érdekében együttműködik,

- 16 éven felüli gyermek iskolalátogatási igazolását,

- albérlet esetén az albérleti szerződés másolatát, szívességi lakáshasználat esetén a lakás tulajdonosának nyilatkozatát a szívességi lakáshasználatról,

- a lakásfenntartás költségeiről szóló közüzemi számlákat. (Távfűtés és gázfűtés esetén a

közüzem külön igazolása szükséges a fűtési díj 12 havi átlagáról).

Kérelem átvételének időpontja:___________________

Adatokat ellenőriztem (átvevő):___________________