Szalánta Község Önkormányzata

KÉRELEM
a rendszeres szociális segély megállapítására

I. Személyi adatok

1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: ..........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri.): .........................

A folyószámlát vezető pénzintézet neve: .................................................................................

2. A kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

4. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen ............. fő

Név	Születési hely, év, hó, nap	16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése	Megjegyzés*

* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha

- a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy

- életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását.

II. Jövedelemi adatok

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa	Kérelmező	Házastársa(élettársa)	Gyermekei
1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
3. Alkalmi munkavégzésből származó
4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások
5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7. Egyéb jövedelem
8. Összes jövedelem

III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

A rendszeres szociális segély megállapításának jogcíme:

□ egészségkárosodott

csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó):

- az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézete orvosi bizottságának szakvéleménye,

- Magyar Államkincstár Területileg Illetékes Megyei Igazgatóságának igazolása.

Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor a fogyatékossági támogatást vagy a vakok személyi járadékát folyósító szerv neve és címe:

................................................................................................................................................

□ nem foglalkoztatott

csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó):

- a megyei, fővárosi munkaügyi központnak, illetőleg kirendeltségének igazolása

Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a munkaügyi központnak (kirendeltségnek) a neve és címe, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt folyósította, vagy amellyel a kérelembenyújtása előtt együttműködött ......................................................................................................................

................................................................................................................................................

- az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről

Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a szervnek a neve és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött ............................................................

- a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat, vagy a folyósító szerv igazolása

Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor az ellátást megszüntető szerv neve és címe .....................................................................................................................................

- iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolata

□ támogatott álláskereső (Ezt a pontot csak 2007. január 1-jét követően kell kitölteni.)

csatolásra került:

- a megyei, fővárosi munkaügyi központnak, illetőleg kirendeltségének igazolása

Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a munkaügyi központnak, (kirendeltségnek) a neve és címe, amely az álláskeresési járadékot vagy álláskeresési segélyt folyósítja ....................................................................................................................

................................................................................................................................................

Kérem az alábbi iratok hivatal általi beszerzését:

1. ..................................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................

4. ...................................................................................................................................................

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

- kérelmező:

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

- házastárs/élettárs:

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

- amennyiben nem foglalkoztatottként kérem a segély megállapítását, akkor

= keresőtevékenységet nem folytatok,

= közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerinti tanulmányokat nem végzek,

= vállalom a beilleszkedését segítő programban való részvételt,

- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ...........................................

................................................
kérelmező

................................................
nagykorú hozzátartozók aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít:

- a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező,

- a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató,

- a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató,

- korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell.

II. Jövedelmi adatok

Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat.

A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magánnyugdíj-pénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás.

A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megelőző három hónap,

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, fegyveres erők, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel.

4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék.

6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

Egészségkárosodott az a személy, aki

a) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, vagy

b) vakok személyi járadékában részesül, vagy

c) fogyatékossági támogatásban részesül.

A kérelemhez:

- az a) pontban meghatározott esetben mellékelni kell az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézete orvosi bizottságának a munkaképesség legalább 67%-os mértékű csökkenéséről készült szakvéleményét

- a b) és c) pontokban meghatározott esetekben

= vagy mellékelni kell a Magyar Államkincstár Területileg Illetékes Megyei Igazgatóságának igazolását arról, hogy a vak személy vakok személyi járadékában, a súlyosan fogyatékos személy pedig fogyatékossági támogatásban részesül,

= vagy meg kell adni a folyósító szerv nevét és címét, valamint ki kell tölteni az igazolás hivatal általi beszerzésre vonatkozó kérelmet.

Nem foglalkoztatott az a személy:

a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, illetve képzési támogatásként keresetpótló juttatásban nem részesül, vagy

b) akinek az álláskeresési támogatás folyósítását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerez jogosultságot, vagy

c) aki a rendszeres szociális segély iránti kérelem benyújtását megelőző két évben a megyei, fővárosi munkaügyi központtal, illetőleg annak kirendeltségével (a továbbiakban: munkaügyi központ), vagy a lakó, tartózkodási hely szerint illetékes települési önkormányzat által kijelölt szervvel (a továbbiakban: együttműködésre kijelölt szerv) legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy

d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, a rendszeres szociális járadék, a bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, az átmeneti járadék, a rokkantsági nyugdíj, a baleseti rokkantsági nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően a munkaügyi központtal, illetve annak kirendeltségével, vagy az együttműködésre kijelölt szervvel legalább három hónapig együttműködött,

e) aki a rendszeres szociális segély megállapítását megelőzően folyósított jövedelempótló támogatás, illetve rendszeres szociális segély korábbi folyósításának időtartama alatt a munkaügyi központtal, illetőleg az önkormányzattal együttműködött, feltéve, hogy a rendszeres szociális segély megállapítását a kérelmező a segély megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte.

A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető. Ez utóbbi esetben az igazolás hivatal általi beszerzésre vonatkozó kérelem kitöltése is szükséges!

- Az a) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központnak (kirendeltségének) az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítás időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül.

- A b) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központ (kirendeltség) igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni.

- A c), d) pontokban meghatározott esetben: a munkaügyi központ (kirendeltség) vagy az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről.

- A d), e) pontokban meghatározott esetben: a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat, vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította.

Minden esetben csatolni kell az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát.

Támogatott álláskereső az a személy, aki álláskeresési támogatásban, illetőleg álláskeresést ösztönző juttatásban részesül.

A kérelemhez:

- vagy csatolni kell a munkaügyi központ (kirendeltség) igazolását arról, hogy a kérelmező álláskeresési támogatásban részesül,

- vagy meg kell adni azon munkaügyi központ (kirendeltség) nevét és címét, amely az ellátást folyósítja, valamint ki kell tölteni az igazolás hivatal általi beszerzésére vonatkozó kérelmet.

A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

KÉRELEM
az ápolási díj megállapítására

I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok

1. Személyi adatok

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ..................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Adóazonosító jele: ...................................................................................................................

Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat: .............................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ...........................

A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ................................................................................

2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy:

□ súlyosan fogyatékos

□ fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos

□ 18 éven aluli tartósan beteg

□ 18. életévét betöltött tartósan beteg

Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét.

b) Kijelentem, hogy

- keresőtevékenységet:

□ nem folytatok

□ napi 4 órában folytatok

□ otthonomban folytatok

- nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok

- rendszeres pénzellátásban

□ részesülök és annak havi összege: .....................

□ nem részesülök

- az ápolási tevékenységet:

□ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen

□ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem.

- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)

c) Az ápolt személy:

□ közoktatási intézmény tanulója,

□ óvodai nevelésben részesül,

□ nappali szociális intézményi ellátásban részesül,

□ felsőoktatási intézmény hallgatója.

II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok

1. Személyi adatok

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: ..................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ...................................

A törvényes képviselő lakcíme: ...............................................................................................

2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat

□ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.

□ Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.)

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

...................................................................az ápolást végző személy aláírása

.........................................................................................az ápolt személy vagy

törvényes képviselője aláírása

Tájékoztató
a kérelem kitöltéséhez

A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 42. § (1) bekezdése értelmében

Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó ha:

- keresőtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja,

- szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója,

- rendszeres pénzellátásban részesül és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét, ide nem értve azt a táppénzt, amelyet az ápolási díj folyósításának időtartama alatt végzett keresőtevékenységből adódó biztosítási jogviszony alapján - keresőképtelenné válás esetén - folyósítanak, továbbá azt a saját jogú nyugdíjat, amelyet az ápolási díjban részesülő személy az Szt. 42. § (4) bekezdése alapján kap.

Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a rokkantsági nyugdíj, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a munkanélküliek jövedelempótló támogatása, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás.

Fokozott ápolást igényel az a súlyosan fogyatékos személy, aki mások segítsége nélkül önállóan nem képes:

a) étkezni, vagy

b) tisztálkodni, vagy

c) öltözködni, vagy

d) illemhelyet használni, vagy

e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével sem - közlekedni,

feltéve, hogy esetében az a)-e) pontokban foglaltak közül legalább három egyidejűleg fennáll.

A kérelem 2. c) pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személy közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsőoktatási intézmény hallgatója. Az erről szóló igazolást a kérelemhez csatolni kell.

A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását.

IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY
az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához

(Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.)

I. Igazolom, hogy

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

□ Súlyosan fogyatékos

súlyos fogyatékosságának jellege: □ látássérült □ hallássérült □ értelmi sérült □ mozgássérült, vagy

□ Tartósan beteg

Fenti igazolást nevezett részére

az Országos Orvosszakértői Intézet ............ fokú Orvosi Bizottságának .................... számú szakvéleménye, vagy a ...................... megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki.

II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama:

□ 3 hónapnál hosszabb, vagy

□ 3 hónapnál rövidebb.

Dátum: ................................................

................................................

háziorvos aláírása
munkahelyének címe

P. H.

Tájékoztató
a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez

A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából:

1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek

a) segédeszközzel vagy műtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes,

b) hallásvesztesége olyan mértékű, hogy a beszédnek hallás útján történő megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthető ejtése elmarad,

c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetőleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelőzően bekövetkező súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékű, továbbá aki IQ értékétől függetlenül a személyiség egészét érintő (pervazív) fejlődési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minősíthető (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9),

d) mozgásszervi károsodása, illetőleg funkciózavara olyan mértékű, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerű használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul.

2. Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.

Igazolás az ápolási díj megállapításához

Igazolom, hogy ................................................................................................................... (név)

Anyja neve: ..................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................................

Lakóhely: .....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................................

„A” közoktatási intézmény tanulója,

„B” óvodai nevelésben részesül,

„C” nappali szociális intézményi ellátásban részesül,

„D” felsőoktatási intézmény hallgatója.

Az intézmény megnevezése: .......................................................................................................

Az „A” pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött idő a kötelező tanórai foglalkozások időtartamát

meghaladja

nem haladja meg.

A „B”-„C” pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illetőleg a „D” pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének időtartama átlagosan a napi 5 órát

meghaladja

nem haladja meg.

Az „A”-„D” pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végző személy rendszeres közreműködését

szükségessé teszi

nem teszi szükségessé.

Dátum: ...................................................

P. H.

................................................

intézményvezető

SZAKVÉLEMÉNY
a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos állapot vizsgálatáról

I. Az ápolt személy személyi adatai

Neve: ...........................................................................................................................................

Születési neve: ..............................................................................................................................

Anyja neve: .................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................................

Ápolt személy lakóhelye: ............................................................................................................

Tartózkodási helye: .....................................................................................................................

II. A vizsgálat adatai

A helyszíni vizsgálat helye: ........................................................................................................

időpontja: ........................................, időtartama: .......................................................................

A helyszíni vizsgálatot végző személy neve: ...............................................................................

munkahelye: ..................................................., munkaköre: ........................................................

A szakértői vizsgálat megállapítása:

Az ápolt személy mások személyes segítsége nélkül önállóan

a) étkezni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

b) tisztálkodni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

c) öltözködni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

d) illemhelyet használni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével vagy anélkül - közlekedni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

A vizsgálatot végző megjegyzése: ...............................................................................................

.......................................................................................................................................................

A szakértői véleményhez felhasznált hivatalos irat pontos megnevezése: ..................................

kelte: ................................................ megállapítása: ....................................................................

III. Szakértői vélemény

A fent nevezett személy esetében a fokozott ápolási igény

□ fennáll, indokolás: ................................................................................................................

□ nem áll fenn, indokolás: ...................................................,....................................................

A szakértői vélemény érvényességi ideje: 200.... év......................... hó .... nap

Dátum: ................................................

............................................................

a módszertani intézmény vezetőjének aláírása,
munkahelyének címe

P. H.

Megjegyzés:

- A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatot kitölteni.

- A II. pontban foglaltakat a helyszíni vizsgálatot végző személy tölti ki!

SZAKVÉLEMÉNY

a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos állapot felülvizsgálatáról

I. Ápolt személy személyi adatai

Neve: ...........................................................................................................................................

Születési neve: .............................................................................................................................

Anyja neve: .................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................................

Lakóhely: .....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................................

II. A felülvizsgálatra vonatkozó adatok

A helyszíni vizsgálat helye: .........................................................................................................

időpontja: ..................................................................................................

A szakértői vizsgálat megállapítása:

Az ápolt személy mások személyes segítsége nélkül önállóan

a) étkezni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

b) tisztálkodni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

c) öltözködni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

d) illemhelyet használni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével vagy anélkül - közlekedni:

□ képes, indokolás: ...............................................................................................................

□ nem képes, indokolás: .......................................................................................................

A vizsgálatot végző megjegyzése: ...............................................................................................

.......................................................................................................................................................

A szakértői véleményhez felhasznált hivatalos dokumentum pontos megnevezése ................... kelte ..................... megállapítása .................................................................................................

III. Szakértői vélemény

A fent nevezett személy esetében a fokozott ápolási igény

□ fennáll, indokolás: ................................................................................................................

□ nem áll fenn, indokolás: ........................................................................................................

Dátum: ................................................

................................................

a vizsgálatot végző szakértő aláírása,
munkahelyének címe

Megjegyzés:

A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.

Kérelem
a közgyógyellátás megállapítására

I. A kérelmező személyi adatai

Neve: ...........................................................................................................................................

Születési neve: .............................................................................................................................

Anyja neve: .................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................................

Lakóhely: .....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ........................................................................................

II. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (A megfelelő pontot kérjük bekarikázni!):

a) az alábbi ellátások valamelyikében részesülök:

(Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül.)

□ egészségkárosodásra tekintettel nyújtott rendszeres szociális segély

□ hadigondozotti pénzellátás

□ nemzeti gondozotti pénzellátás

□ központi szociális segély

□ rokkantsági járadék

□ I. vagy II. csoportú rokkantsági vagy baleseti rokkantsági nyugellátás

□ magasabb összegű családi pótlék (vagy a kérelmezőre tekintettel folyósítják)

csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó):

- a Nyugdíjfolyósító szerv igazolása vagy határozata a

hadigondozotti pénzellátás

nemzeti gondozotti ellátás

központi szociális segély

rokkantsági járadék

rokkantsági/baleseti rokkantsági nyugdíj

folyósításáról

- a családtámogatási kifizetőhely igazolása vagy határozata a magasabb összegű családi pótlék folyósításáról.

Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a megjelölt ellátást folyósító szerv neve és címe, az ellátás folyósítási száma: ..................................................................................

b) bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú személynek

csatolásra került: az intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt igazoló irat.

Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a gondozásba/nevelésbe vételt elrendelő gyámhivatal neve, címe: ..........................................................................................

c) Jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel

(Ez esetben ki kell tölteni a III. pontban szereplő családtagokra vonatkozó adatokat, valamint a jövedelemnyilatkozatot.)

III. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

a) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai

A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.

Közeli hozzátartozó neve
(születési neve)

Családi kapcsolat megnevezése

Születési helye, év, hónap, nap

Megjegyzés*

* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha

- a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik,

- életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását.

b) Jövedelemi adatok

A jövedelem típusa

Kérelmező

A családban élő közeli hozzátartozók

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3. Alkalmi munkavégzésből származó

4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások

5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

7. Egyéb jövedelem

8. Összes jövedelem

IV. Nyilatkozatok

a) A II/a. pont szerinti jogosultság esetén nyilatkozom arról, hogy krónikus betegségre tekintettel

□ kérem

□ nem kérem

egyéni gyógyszerkeret megállapítását. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.)

b) A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat:

□ A közgyógyellátás igazolvány kézbesítését postai úton: ................................................... címre kérem.

□ A közgyógyellátási igazolványt ........................... megyei egészségbiztosítási pénztárnál személyesen veszem át.

(Kérjük x-szel jelölje be a megfelelő választ.)

c) Kijelentem, hogy

- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.),

- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

................................................
kérelmező aláírása

................................................
kérelmező házastársának/élettársának aláírása

Tájékoztató
a kérelem kitöltéséhez

Jövedelmi adatok:

Abban az esetben, ha a kérelmező a közgyógyellátást jövedelmi helyzetére és magas gyógyszerköltségére tekintettel kéri, a jogosultság megállapításához szükséges az egy családban élő közeli hozzátartozók jövedelmének vizsgálata.

Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.

Közeli hozzátartozónak számít:

- a házastárs, az élettárs;

- a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;

- az a vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, aki

= a húszévesnél fiatalabb, és önálló keresettel nem rendelkezik,

= a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat,

= a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat,

= korhatárra való tekintet nélkül tartósan beteg, illetve testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos.

A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell.

Lakcím: az a lakó- vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik.

A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás.

A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megelőző három hónap,

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

Jövedelem típusai:

3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel.

4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési-járadék, álláskeresési-segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.