Bevallás

A talajterhelési díj megállapításához

1. A kibocsátó neve ( családi és utónév) ……………………………………………….

2. A kibocsátó neve ( cégnév ) …………………………………………………………

3. A kibocsátó címe:…………………………………………………………………….

4. A fogyasztási hely címe:……………………………………………………………...

5. Leánykori neve:………………………………………………………………………

6. Születési hely, idő:……………………………………………………………………

7. Adóazonosító jele:……………………………………………………………………

8. Adószáma: ……………………………………………………………………………

9. Talajterhelési díj alapja : 200.. évben kibocsátó által fogyasztott teljes vízmennyiség

……..m3

10.Díjalapot csökkentő tényezők:

- locsolási célú felhasználás……………………………………………m3

- ivóvízvezeték meghibásodása miatt………………………………….m3

- szennyvíztárolóból elszállított, számlával igazolt mennyiség, melyet az arra

feljogosított szervezet szállíttat el, amely a folyékony hulladék jogszabályi előírások szerinti

elhelyezését igazolja………………………………..m3

11. Díjfizetési alap: (A) ……………………………………...m3

Talajterhelési díj egységdíjának mértéke: (E)…………………………………Ft/m3

Területérzékenységi szorzó (T) ……………………………(adóhatóság tünteti fel)

Veszélyeztetési szorzó (V) ………………………………….(adóhatóság tünteti fel)

Tárgyévi talajterhelési díj mértéke: AxExTxV ……………………………….Ft.

200….évben a kibocsátó a fent megállapított talajterhelési díj …….%-át köteles megfizetni.

Szalánta, 200………………………………..

Aláírás (cégszerű aláírás)