KÉRELEM

telepengedély kiadásához

Kérem, hogy a telepengedély alapján gyakorolható ipari és szolgáltató tevékenységekről, valamint a telepengedélyezés rendjéről szóló 80/1999. (VI. 11.) Korm. sz. rendelet alapján részemre (részükre) telepengedélyt szíveskedjenek kiadni.

1. A kérelmező adatai:

1.1 Jogállása: a.) Jogi személy (Kft, Rt, Kht, stb.) b.) Jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság (Bt, Kht, stb.) c.) Külföldi vállalkozás magyarországi telephelye d.) Egyéni vállalkozó e.) Bedolgozó f.) Bérmunkát végző

1.2 A kérelmező neve:...................................................................................................................

rövidített név (társaságoknál)....................................................................................................

1.3 Székhelyének címe (Állandó lakcím):

................................................ Helység...................................... utca.............. hsz.

1.4 Adószáma: -- 1.5 Kamarai tagsága:........................

1.6 Cégbejegyzés (vállalkozói igazolvány) száma és kelte:...............................................................

1.7 A bedolgozó adatai:

Neve:............................................................ anyja neve:........................................................

Születési helye:....................................................... születési ideje:

Munkaadó cég

neve:......................................................................................................................

címe: .......................................... helység.............................. utca, hsz.

1.8 Az engedélyezés lebonyolításával megbízott munkatárs vagy (jogi) képviselő:

Neve:.......................................................................... Tel./Fax:..............................................

Címe: ........................................................... helység.............................. utca, hsz.

2. Telephely adatai:

2.1 O Új (tervezett) O meglévő (működő) O meglévő módosítás

2.2 Telephely címe: ............................................ helység................................... utca, hsz

hsz-a:.....................................................

elnevezése:..............................................................................................................................

2.3 A telep használati jogcíme: 1. Tulajdonos 2.Társtulajdonos 3. Bérlő 4. Haszonélvező

5. Egyéb:....................................................................................

2.4 A szomszédos ingatlanok tulajdonosai, használói, kezelői, közös képviselői:

név irányítószám helység utca, hsz

a.)................................................. ....................................... .............................

b.)................................................. ....................................... .............................

c.)................................................. ....................................... .............................

3. A telephelyi tevékenység adatai:

3.1 A telephelyen folytatott telepengedély köteles tevékenységek:

Kódszám megnevezés

a.) . ......................................................................................................................

b.) . ......................................................................................................................

c.) . ......................................................................................................................

d.) . ......................................................................................................................

3.2 A tevékenység végzéséhez használt veszélyes munkaeszközök felsorolása (1993. évi XCIII. Tv. Értelmezése alapján továbbiakban Mvt.) megnevezés és db feltüntetésével:

...............................................................................................................................................

3.3. Veszélyes anyagok és készítmények

megnevezése	ÁNTSZ engedély
	száma	kelte
a.).........................................................	........................................	........................................
Kezelése:.......................................................................................................................................
b.)........................................................	........................................	........................................
Kezelése:.......................................................................................................................................
c.).........................................................	........................................	........................................
Kezelése:.......................................................................................................................................

3.4. Veszélyes hulladékok:

megnevezése	kezelése
a.).................................................................	.....................................................................................
b.).................................................................	.....................................................................................
c.).................................................................	.....................................................................................

4. Foglalkoztatottak és a telephely kialakítása:

4.1. Munkavállalók

FEOR	Munkakör megnevezése	Létszám (fő)
a.) ÿÿ	......................................................................	............................................
b.) ÿÿ	......................................................................	............................................
c.) ÿÿ	......................................................................	............................................
d.) ÿÿ	......................................................................	............................................

4.2. Munkahelyek jellege:

O műhely O iroda O raktár O egyéb,

4.3. Szociális létesítmények fajtái:

O öltöző O mosdó O WC O étkező, melegítő helyiség

4.4. Ivóvíz és ipari víz ellátás:

O közműves ivóvíz O saját ivóvíz O közműves ipari víz O saját ipari víz

4.5. Szennyvíz gyűjtés, elhelyezés, tisztítás:

O közmű O szikkasztó O ülepítő O fedett tároló O saját szennyvíztisztító

4.6. Mesterséges szellőztetés módja: (elszívásos/vákuumos/, befúvásos/túlnyomásos/, kiegyenlített)
helye	módja
.........................................................................	.....................................................................................
.........................................................................	.....................................................................................
.........................................................................	.....................................................................................
.........................................................................	.....................................................................................

4.7. A szennyezett levegő elvezetésének és tisztításának
helye	módja - légcsatorna nélkül - külön légcsatornában - közös légcsatornában
.........................................................................	.....................................................................................
.........................................................................	.....................................................................................
.........................................................................	.....................................................................................
.........................................................................	.....................................................................................

4.8. Az elszívott levegő utánpótlásának módja: (közvetlenül a szabadból tisztítás nélkül, tisztított, recirkulációs, egyéb)
helye	módja
.........................................................................	.....................................................................................
.........................................................................	.....................................................................................
.........................................................................	.....................................................................................

4.9. A telep üzemeltetéséhez szükséges hőtermelő berendezések
megnevezése	tüzelőanyag	hőteljesítmény (KW)
.............................................................	........................................	........................................
.............................................................	........................................	........................................

5 A telephelyen folytatott tevékenységek környezetre gyakorolt hatása

5.1 Környezetszennyezés O van O nincs

Szakvélemény vagy mérési jegyzőkönyv

készítője száma kelte

5.1.1 Talaj ............................................ .......................... ..........................

5.1.2 Víz ............................................ .......................... ..........................

5.1.3 Levegő ............................................ .......................... ..........................

5.1.4 Zaj ............................................ .......................... ..........................

5.2 Tűz és robbanásveszély O van O nincs

5.2.1 Tűzvédelmi szabályzat: O van O nem szükséges O csatolva

5.2.2 Tűzriadó terv: O van O nem szükséges O csatolva

5.3 Veszélyelhárítási-,mentési terv O van O nem szükséges O csatolva

5.4 Munkavállalók egészségét veszélyeztető létesítmény, technológia, berendezés

O van O nincs

Ha van, munkavédelmi üzembe helyezése (a munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII-as tv. 21.§.)

megtörtént: vagy várható időpont:

5.5 Környezetvédelmi minősítési rendszer (ISO 14000 szabvány)

O működik O nem működik

6 Mellékletek felsorolása:

1) ....................................................................................................

2) ....................................................................................................

3) ....................................................................................................

4) ....................................................................................................

5) ....................................................................................................

6) ....................................................................................................

7) ....................................................................................................

8) ....................................................................................................

9) ....................................................................................................

10) ....................................................................................................

Csatolt mellékletek száma ............................ db.

Szalánta, ........................................................................

........................................................

kérelmező aláírása